Son Radiofusión: Ficha de Inscripción

Ficha de Inscripción

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Nome e Apelidos:
Enderezo:
Localidade:
Código Postal:
Provincia:
Teléfono de contacto:
Correo electrónico:

Domiciliación bancaria (Cota anual de 50€)
Banco/Caixa:
Nº de conta:
Sr./Sra. Director/a da sucursal bancaria de:_________________________________ autorizo a aboar os recibos que lle presente a Asociación de amizade coa radio local que para o ano 2011 están fixados en 50 euros anuais.

Data e Sinatura:

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miércoles, 3 de agosto de 2011

Ficha de Inscripción

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